內經「陰氣有餘，為多汗身寒」理論之臨床運用

發表於《中醫藥研究論叢》 Volume 11‧Number 2‧Sept.‧2007

            內經「陰氣有餘，為多汗身寒」
                    理論之臨床運用
                                           

                                  李璧如 / 建中堂中醫診所醫師

一、摘要
    「陰陽」觀念貫穿中國文化，中醫理論浸潤其中，自也擷取不少精華。人身為一小宇宙，其間陰陽兩氣的推移狀態，成為疾症病機的關鍵所在。

    準此，本文以《內經‧脈要精微論》中「邪氣有餘，為多汗身寒」為主軸，探討陰陽偏勝所致的病理性汗出，並摘出二則前輩醫案，以為註腳。

    關鍵詞：陰陽偏勝、陰氣有餘，為多汗身寒、陽虛則外寒、陰勝則寒、真武湯。

 

二、前言

    《素問‧脈要精微論》中「陰氣有餘，為多汗身寒」一語，為陰邪偏勝所導致的不正常多汗，揭示了原則性的病理綱領。然而，汗出有種種情狀，病機、病程亦各有其貌；「陰氣有餘，為多汗身寒」究竟如何產生，而又發生於病程的何種階段？凡此種種，值得吾人深入探討、釐清，以為臨床研究略盡綿力。

 

三、陰陽於人身中的作用

    《素問‧生氣通天論》云：「夫自古通天者，生之本，本於陰陽」，王冰註《六節臟象論》曰：「通天，謂元氣，即天真也。然形假地生，命惟天賦，故奉生之氣，通繫於天，稟於陰陽，而為根本。」^[1]，但陰陽究竟為何？張介賓在《類經‧陰陽類》明確指出：「陰陽者，一分為二也」，於此，陰陽概指「對自然界相關事物和現象，或一事物內部對立雙方屬性的概括」。^[2]朱丹溪於《局方發揮》中云：「陰陽二字，固以對待而言，所指無定在，或言寒熱、或言血氣、或言臟腑、或言表裡、或言虛實、或言清濁、或言上下、或言邪正、或言生殺、或言左右……」。^[3]

    陰陽二氣於人體內，對立制約與互根互用，其消長與轉化維持協調平衡，推動和調控機體各種生理功能，使之井然有序地進行。因此，《素問‧生氣通天論》所言「凡陰陽之要，陽密乃固……陰平陽秘，精神乃治……」成為內經對人體最佳生命狀態的高度概括──即陰與陽在保持各自功能與特性的前提下，通過相互作用所達到的整體協調狀態；但陰與陽恆處於動態變化中，兩者對立與互根的交互作用，形成彼此既制約又調節的相對穩定關係。

 

四、陰陽偏勝的病理狀態與病程發展

    陰陽既有屬性相反的相互制約關係，亦即任何一方的偏勝或偏弱，使此動態平衡狀態產生波動，若震盪幅度超過一定的限度，破壞原本的相對平衡關係，病理（或準病理狀態）於焉出現。

    吾人僅就偏勝狀況討論。以《素問‧陰陽應象論》「陰勝則陽病，陽盛則陰病；陰勝則寒，陽盛則熱」為例，此處之陰為陰寒之邪氣；陽為人體之陽氣。陽病指陽氣受損，陰病則指陰液受損。一方之邪氣過盛，制約對方太過，進而造成損害對方的病理狀況。同章謂「陽勝則身熱，腠理閉，喘粗為之俛仰，汗不出而熱，齒乾以煩冤，腹滿死，能冬不能夏。陰勝則身寒汗出，身常清，數慄而寒，寒則厥，厥則腹滿死。能夏不能冬」。臨床上，前者可表現「實熱並陰虧之病症」；後者則體現「實寒兼陽虛的病症」。

    陰陽偏勝病理現象的發展進程，約略可分四期^[4]：

1.陰陽偏勝初期，病症表現為實熱或實寒，雖偏勝一方勢必損傷另一方，但此際陰或陽「消」的速率不快，在治療上可掠過不計。

2.若偏勝現象持續發展，偏勝的一方因大量損及另一方，導致其量的絕對不足，此際陰陽氣的「消」，已是絕對的大量耗損，一般表現為實熱兼陰虛證，或實寒兼陽虛證。

3.物極必反，偏勝至極，則出現陰陽轉化的本質性改變現象。所謂寒極生熱、熱極生寒，重陰必陽、重陽必陰等。

4.陰陽脫失，陰陽因差距過大，而產生質變後，雙方不能相吸相抱，而出現一方脫失，而另一方也大量丟失的病理變化。陰陽原本互根互用，處於一個統一體中，陰陽的互藏互寓、相吸相抱是維繫其凝聚的內在機制；一旦一方突然大量脫失，無法吸引另一方，以致另一方也隨之脫失。氣隨血脫（精脫、血脫、液脫）、血因氣脫（自汗不已、二便失禁、精液漏泄、婦人崩漏），最終導致陰竭陽脫、陰陽離失。

 

五、「陰氣有餘，為多汗身寒」釋義

    「陰氣有餘，為多汗身寒」出自內經《素問‧要精微論》，這段四組辭彙合成的文句中，其指涉的意涵須先釐清，才能得到比較正確的理解。

    首先，張景岳註「陰有餘者，陽不足也，故多汗身寒，以汗屬陰也」；姚止庵註「多汗身寒者，氣虛自汗，宜溫補以斂液」；劉炳凡按「多汗身寒，為陰盛陽虛，治宜回陽固脫，與參附湯以救之」。^[5]

    「陰氣有餘」，以上三家皆釋為陽不足、陽虛、陽氣虛，此之陰、陽，分別代表陰寒之邪氣與人體之陽氣；陰寒之邪久羈人體，致生陽病（陽分受病），人體內屬陽的物質功能，相對弱化。黃元御則註為「溫氣外泄」，亦是陽微之義。

    準此，「陰氣有餘」在此定義不僅定位為中寒、內寒，尚且是虛寒，指機體陽氣受損，其絕對值減少，溫煦功能下降，因而臟腑器官得不到陽的溫養，而出現畏寒肢冷、肌膚不溫、神靡、面色無華、口淡不渴、便溏、小便清長等系列功能減退的諸虛寒病症。此一病機見於多種疾症，如傷寒太陰病、少陰寒化證、內傷雜病中的心陽虛、心陽暴脫、脾腎陽虛、心腎陽虛等證。^[6]

    在此種陰陽偏勝的病理狀態下，「陰氣有餘，為多汗身寒」已處在前述病程發展中的第二階段，若牽延失治，則極可能轉化第三，繼而陷入「陰陽脫失」的第四階段。

 

六、「汗」的中醫生理與病理觀──由內經相關條文演繹

1. 汗如何形成？

陽加於陰，謂之汗 ──《素問‧陰陽別論》

    張志聰註：「汗乃陰液，由陽氣之宣發，而後能充身澤毛。…當知汗乃陽氣之加於陰液。」

    高士宗註：「言陽氣有餘，內加於陰，陰得陽而外出，故謂之汗。」^[7]

    黃元御註：「陽氣鬱發於陰中，則表閉而汗泄也。」

炅則腠理開，營衛通，汗大泄，故氣泄── 《素問‧舉痛論》

    黃元御註：「炅，熱也，熱則腠理開，營衛通達，汗液大泄，故氣泄矣。」^[8]

    綜合言之，汗乃津液通過陽氣的蒸騰氣化後，從玄府（汗孔）排出的液體。所謂「陽」當指「內熱、虛火」之類，與「炅」類同。吳瑭亦云：「汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也。」^[9]汗的形成因此可以如是理解──由體內陰陽盛衰及其相互關係而定。

2. 汗從何而來？

人之所以汗出者，皆生於穀，穀生於精──《素問‧評熱病論》

    張志聰註：「汗出於水穀之精，水穀之精由精氣之所化，故曰穀出於精。而曰皆出於穀者，言腎臟之精，亦水穀之所生也。」

    黃元御註：「人所以汗出者，皆生於穀氣，穀氣即胃氣也（衛氣之本）。穀氣蒸發，泄而為汗，而氣化之原，實生於精。」

    由上可見，汗的分泌與調節主要由衛氣主持，衛氣主腠理開闔，汗的生理病理現象，與之直接相關。衛氣慓悍滑利，《靈樞‧營衛生會》言：「人有熱，飲食下胃，其氣未定，汗即出……」人有熱，飲食後能量增加，衛氣助汗外出以散熱；但天寒，則衛氣溫分肉，而腠理密閉，無汗而降低能量耗散率。

    衛氣與汗皆源於中焦，根於下焦（腎精），而散於上焦；《靈樞‧決氣篇》提及「腠理發泄，汗出溱溱，是謂津」，津血同源，汗又為津液所化，故有「血汗同源」之說。《素問‧宣明五氣》言「五臟化液，心為汗」；李中梓更闡發「心之所藏，在肉皆為血，發為外者為汗，汗者心之液」（醫宗必讀）。排汗正常是人體「陰平陽秘」的表現，即陰精（津液、血液類物質）充盛、陽氣固秘之意，此為維持正常排汗的二個條件：（1）陰精充盛；（2）陽氣盈滿。

    陰精充盛，汗源充足；陰虧則少汗或無汗，過汗必損陰精。而汗出須陽氣蒸騰，因此，只有陽氣蒸化，才能維持陰精的代謝，同時，通過陽氣（衛氣）司汗孔開闔的作用，將代謝後的津液排出體外。若陽氣虛弱，無力蒸化陰精，陰精凝而不化，可致少汗、無汗，甚至伴有水腫、小便不利等；但若陽虛不能固表，則又可致汗出異常，如自汗，甚至脫汗等。人體司汗出之陽氣，主要是少陰心腎之陽。因心為陽中之陽臟，《內經》謂：「陽中之太陽」；而腎陽為一身陽氣之根本，五臟六腑非此不能發。又「衛出於下焦」（《靈樞‧營衛生會》）。所以，少陰心腎陽虛，是導致表氣（衛氣）不固，汗出異常的主要原因。^[10]

 

七、相類辭義參核

    《素問‧調經論》首揭「陽虛則外寒」，揭示陽虛與寒症的關聯。但此處之「陽虛」僅指表證之惡寒症狀，敷布於肌表的衛氣受到寒邪的阻遏，衛氣相對不足，並非言全身陽氣的衰少。

    《素問‧陰陽應象大論》提出「陰盛則寒」，則是對實寒病機的高度概括，機體為陰邪所傷，陰邪偏勝，抑制陽的能力大幅增高，陽的絕對值雖未衰減，但因受制於偏盛之陰邪的過度制約，而無法正常發揮溫煦作用，因而出現諸多寒象。^[11]

    《素問‧脈要精微論》之「陰氣有餘，為多汗身寒」，則如前所述為虛寒已極的裡陽虛症狀，如《傷寒論》「桂枝加附子湯證」，即是因過汗導致心腎陽虛，出現表虛不固的「陽虛漏汗證」，故用桂枝湯調和營衛的同時，加附子以溫補少陰心腎之陽氣。《傷寒論》「附子瀉心湯證」中之「惡寒汗出」，用附子並「別煮取汁」，亦屬此意。在《傷寒論》「少陰寒化證」中，因少陰心腎陽氣極度虛衰，可致大汗淋漓、四肢厥冷、脈微欲絕等症，此時須急用四逆輩，以回陽救逆，方可力挽病人於危頃之中。

 

八、醫案舉隅

（一）葉天士醫案^[12]

‧孫，五八，肉閏 筋惕，心悸汗出，頭痛愈，畏風怕冷，陽虛失護，用真武湯。‧
按語：《傷寒論》《辨太陽病脈證並治》中云「太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身閏動，陣陣欲擗地，真武湯主之。」《辨少陰病脈證治》中云少陰病，二三 日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。」從條文可知，本方可用於治因水飲引起的「身閏 動」、咳嗽、腹痛、癃閉等。

    真武湯處方：茯苓三兩、芍藥三兩、白朮二兩、生薑三兩（切）、附子一枚（炮，去皮，破八片）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。

    方中白朮、茯苓健脾利水，使水有所制；炮附溫腎陽以逐飲，生薑味辛能散水氣，性溫可佐附子以補陽，兩者配合使水有所主，葉天士治痰飲常「宗仲景真武湯法，以熟附配生薑，通陽逐飲立法」，且稱「熟附配生薑法，能掃群陰以袪飲邪」，配酸收之芍藥，以制薑附之辛熱，以防傷陰，且可斂汗。^[13]

    葉氏另於同章，馮氏醫案下書「陽虛則形寒，汗出，痰飲痞聚，都是陰濁成形，乘陽氣衰微，致上干竊踞，古人法則，必通其陽，以掃陰氛。」去茯苓、白朮，以防劫液；人参、熟附、淡乾薑、炒川椒、川桂枝、烏梅肉、生白芍。另真武丸三兩。^[14]真武湯溫腎陽、健脾行水、通陽化飲作用亦強。

 

（二）章真如陽虛轉陰虛盜汗醫案^[15]
‧張X X，65歲。主訴：寐則汗出，寤則汗收，全身濕冷，病程三個月餘。

‧病史：平素好逸少勞，體弱而肥，動輒汗出喘氣，形似豐滿，然五內空虛，呈「至虛有盛侯」之象。經常汗出，稍動則汗出淋漓，雖在冬月，頭頂汗出蒸蒸，
   額鼻冒出汗珠，往往易致感冒。近三個月來，症情轉化，由白天出汗，轉為晚間，寐則汗出，寤則汗收，衣被常濕，形寒畏冷，伴之以胸悶、心痛，有時小便癃閉，四肢厥冷，氣短不足以息。
‧四診：脈沉細，舌質黯淡，苔薄黃，頭髮斑白，體肥而皮膚反枯燥，四肢厥冷，口唇色紫而乾。

‧辨證：證屬陰虛，心腎俱虧；汗為心液，心陽虛則自汗，心陰虛則盜汗，腎主五液，腎氣 虛則津液失固，心肺同居上焦，心虛必損及肺，肺氣虛則腠理不固，而虛汗自出，陰陽互根，陽虛必損及陰，故先有自汗，而後轉為盜汗。

‧論治：陽虛自汗，治宜補氣以衛外；陰虛盜汗，治宜補陰所以營內。固衛則表氣實而腠理不疏，填營則陰氣固而陰液不泄。本案施治，自宜填營固陰，使陰液斂藏。

‧處方：鳳凰衣25克，浮小麥20克，黃耆20克，生龍骨30克，生牡蠣30克，山萸肉 15克，糯稻根10克，生熟地各15克，金櫻子10克，芡實15克，黃柏10克。服本方五劑後，盜汗漸止，自汗現象亦未復作。

‧按語：自汗陽虛、盜汗陰虛，已是臨床辨證常規。陽虛必然犯陰，陰虛亦必及陽，陰陽可相互轉化，本案即是陽虛轉為陰虛之例證。陰虛陽虛絕非一成不變，但也必須在一定條件下轉化，辨證不能截然分開。古方治汗往往陰陽兼顧，或稍偏於陰，或稍偏於陽。例如治自汗的黃耆建中湯，是黃耆、桂枝與白芍共用；治盜汗的當歸 六黃湯，是生熟地、當歸與黃耆共用；斂汗的牡蠣散，是兼用黃耆、浮小麥等。

 

九、注釋與參考書目

1.陳夢雷等編，古今圖書集成‧醫部全錄，醫經注釋第一冊上，黃帝素問，北京： 人民衛生出版社，1988：P.99。

2.李其忠編著，中醫基礎理論縱橫解析，北京：人民衛生出版社，2006：P.38。

3.李其忠編著，中醫基礎理論縱橫解析，北京：人民衛生出版社，2006：P.39。

4.劉炳凡編著，黃帝內經臨證指要，下篇類證系方，汗病類，湖南：湖南科學技術出版社，1999：P.313。

5.孫廣仁編著，中醫基礎理論難點解析，北京：中國中醫藥出版社，2005：P.80-85。

6.邢玉瑞著，黃帝內經釋難，上海：上海中醫藥大學出版社，2006：P.241。

7.劉炳凡編著，黃帝內經臨證指要，下篇類證系方，汗病類，湖南：湖南科學技術出版社，1999：P.311。

8.孫洽熙主編，黃元御醫學全書──素問懸解，北京：中國中醫藥出版社，2005：P.99。

9.陳大舜、周德生編著，中國歷代醫論選講──吳瑭醫論—32‧1汗論，北京：中國醫藥科技出版社，1997：P.456。

10.陳明著，黃帝內經臨證指要（藏象篇），北京：學苑出版社，2006：P.123。

11.邢玉瑞著，黃帝內經釋難，上海：上海中醫藥大學出版社，2006：P.241。

12.葉天士撰，臨證指南醫案，卷三，汗門，台北：國立故宮博物院發行，1984：卷三頁26。

13.葉天士撰，臨證指南醫案，卷五，痰飲門，台北：國立故宮博物院發行，1984：卷五頁 82。

14.葉天士撰，臨證指南醫案，卷五，痰飲門，台北：國立故宮博物院發行，1984： 卷五頁76。

15.章真如，章真如中醫臨床經驗集，北京：科學普及出版社，
1997：P.177。



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