2012年3月13日 星期二

產後急性乳腺炎中醫醫案兩則

有故無殞,亦無殞也─產後乳疾醫案兩則

                                                         作者/李璧如(建中堂中醫診所醫師)
壹、 摘要
  產褥期諸疾為婦女在特殊生理階段中所罹患之疾病,自有其異於常症之治療與對應法則。本文擬就產婦乳房疾患,提出二則醫案,以提供討論。
貳、 前言:
  產婦新產後,或產褥期所發生與分娩或產褥有關的疾病,稱之為「產後病」。分娩後七日為「新產後」;「產褥期」則是指產婦在胎兒、胎盤及其附屬物娩出後,至生殖器官恢復到非妊娠狀態的一段時間,大約需要6-8週,古人常把產後病推至產後百日內。如漢代張仲景「金匱要略」已有「婦人產後病脈證治」的專篇論述(註1)。
  產後病的治療應根據亡血傷津、瘀血內阻,多虛多瘀的特點,本著「勿拘於產後,勿忘於產後」的原則,結合病情,進行辨證論治。(註2)
  「景岳全書」說,「產後氣血俱去,誠多虛證,然有虛者、有不虛者、有全實者,凡此三者,但當隨證隨人,辨其虛實,以常法治療,不得概行大補,以致助邪」。(註3)故產後病致病機理,可歸納為三方面:(1)產時沖任、胞脈受損,出血過多,以致亡血傷津;(2)瘀血內阻,氣機不利,以致舊血瘀阻胞宮,甚至敗血妄行,新血不得歸經;(3)正虛致邪氣易侵,感受六淫,或飲食不節,或房室所傷,導致營衛不調,氣血不和,臟腑功能受損而患病。(註4)
   而哺乳所賴的乳房,其生理功能的維持,則有賴于臟腑、經絡、氣血的平衡與協調,所謂「乳房屬胃,乳頭屬肝,足少陰腎經、手陽明大腸、手少陰心經、手少陽三焦經、足少陽膽經、督脈、陰維脈及沖任二脈均與乳房經絡相通。乳汁則為氣血所化,薛立齋有言:「血者,水榖之精氣也,和調五臟,灑陳六腑,在男子則化為精,在婦人上為乳汁,下為血海。」(註5)
   乳汁充盈,需賴血旺;血之旺,又賴于脾胃,「胎產心法」云,「產婦沖任血旺,脾胃氣壯則乳足」。(註6)而產後乳疾之發生,責之于飲食不節、熱毒、氣血失調,種種不一而足,進而導致乳房氣機失調,而出現諸多病變。

 產後哺乳,乳疾狀況百出。

參、 醫案討論:
甲、 乳癖
一、 基本資料
姓名:何××    年齡:32歲    病歷號碼:601023
婚姻:已婚    產育:P2G2    就診日期:民國92年3月9日
二、 主訴
左乳硬結,呈條索狀,按痛,病程一日,就診前一夜疼痛難眠,便血,晨微腹瀉。
三、 現病史
一月30日生產(第二胎),自然產,就診日為產後第三十六日,哺乳中。就診前一日突發現左乳房硬結,呈條索狀,按壓疼痛,乳汁難出,前一夜疼痛難眠,便血,晨微腹瀉。
四、 過去病史及個人史
1. 痔瘡病史,妊娠時即因便難、便血求診。
2. 產後第二日即高燒,上呼吸道感染症狀明顯,乃風寒兩感,鬱而化熱。時值大年初一晚,經電話問診後,處以大青龍湯加減,酌加清熱解毒及化瘀湯劑,一劑而熱退身涼;後易處方,減輕解表寒涼藥,加重活血化瘀藥而得痊。
3. 產後約十日左右,蕁麻疹復發,判係風寒引致,予荊防敗毒散酌加養血涼血、清熱解毒藥,亦一劑得安。
五、 家族史:父母及兄皆有高血壓、糖尿病病史。
六、 中醫四診
1. 望診:舌紅,苔薄白。
2. 聞診:無特殊異常。
3. 問診:如現病史陳述,告知坐月子期間吃了很多水果。
4. 切診:兩手脈弦。
七、 診斷(中醫診斷):寒凝氣滯所致之乳癖。
八、 治則:溫絡養血,理氣散結。
九、 處方:當歸三錢、白芍二錢、川芎錢半、生地五錢、黃耆六錢、刺五加五錢、青皮二錢、枳實二錢、橘紅二錢、桂枝二錢、王不留行子二錢、白芷二錢、大棗五枚、雞血藤二錢、延胡索二錢、皂刺錢半、通草一錢,三帖。  
十、 理法方藥
1. 理:(1)乳房硬結,呈條索狀,但捫之無熱感,為寒凝氣滯。
          (2)產後多虛、多瘀,乳房按壓疼痛,乃「不通則痛」,榮衛不和之故。
2. 法:養血溫絡,疏肝理氣。
3. 方與藥:
聖愈湯加減養血益氣,桂枝湯調和營衛,青皮、枳實、橘紅、延胡索疏肝理氣,皂刺、白芷、王不留行、通草引經兼軟堅散結。
十一、預後
一劑已,乳房硬結條索漸次崩解如碎碁,痛戢;二劑已,則乳房柔軟如昔,泌乳如常,眠安,便暢。
十二、分析與討論
   乳癖之名出於「中藏經」。「瘍科心得集」云:「有乳中結核,形如丸卵,不疼痛,不發寒熱,皮色不變,其核隨喜怒消長,此名乳癖。」(註7)乳房為足陽明胃經所司,乳頭為足厥陰肝經所主;沖為血海,任主胞胎,若沖任失調,氣機不暢,肝失濡養,脾胃受損,痰濁內生,寒凝氣結,停聚于乳,則脹痛不適,乳房結塊,病為乳癖。(註9)按何姓患者原本夙體熱燥,但值產褥,終究虛瘀兼寒,且過食寒涼蔬果,雖有些微熱燥表徵,終以溫絡散寒、養血理氣奏功。

乙、 乳癰(急性乳腺炎)
一、 基本資料
姓名:楊××    年齡:28歲    病歷號碼:650718
婚姻:已婚    產育:P2G2    就診日期:民國93年10月14日
二、 主訴
高燒(攝氏38度以上)、畏寒,交替發作,寒則寒到骨髓,覆衣不溫;熱則全身發熱、乳房熱脹硬痛,捫之烙手,腹熱,產後十五日急性發作,乳汁呈黃稠色。
三、 現病史
九月三十日生產(第二胎),就診日為產後第十五日,哺乳中。就診前數日因腰背酸痛,曾服家人自燉之中草藥。之後,即乳房熱脹痛,右乳為甚,旋即寒熱往來。
四、 過去病史及個人史
1. 痔瘡病史,平日易齦腫咽燥口瘡,經常便秘。
2. 二尖瓣膜脫垂史。
3. 子宮外孕pop,介於兩次生產之間。
五、 家族史:父母親高血壓、糖尿病。
六、 中醫四診
1. 望診:舌紅,胎白黃燥。
2. 聞診:乳汁味微腥。
3. 問診:如現病史陳述。
4. 切診:弦滑數。
七、 診斷
中醫:乳癰。
西醫:急性乳腺炎。
八、 治則:清熱解毒,理氣散結。
九、 處方:黃芩四錢、連翹四錢、黃連錢半、梔子錢半、黃果根三錢、銀花五錢、蒲公英五錢、瓜蔞實三錢、桔梗二錢、青皮二錢、當歸二錢、生地二錢、川芎錢半、王不留行一錢、通草一錢,一帖,內服。另予三黃粉調茶葉水及茶樹精油,外敷。
十、 理法方藥
1. 理:高熱惡寒,寒熱往來,乳房熱脹硬痛,捫之烙手,乳汁黃稠,顯係細菌感染,是實熱症,非清熱解毒不可;且舌脈象合拍,雖值產褥期,涼藥亦不得不下。
2. 法:清熱解毒為主,佐以養血、理氣、散結。
3. 方與藥:涼隔散去硝黃之猛峻及薄荷之辛散,加桔梗、青皮理氣;銀花、蒲公英清熱解毒;瓜蔞實、王不留行、通草引經兼散結,另合四物,即溫清飲之義。外敷之三黃粉、茶葉水及茶樹精油,亦取其清熱解毒之意。
十一、預後
   一服後,熱退身涼,諸症皆減,但乳房仍硬結,且頭微暈;知藥雖對症,但對產婦恐過於寒涼,於是加入黃耆溫通,更方如下:
當歸二錢、黃耆六錢、赤芍二錢、白芍二錢、川芎一錢、枳實錢半、白芷二錢、浙貝二錢、青皮二錢、結梗二錢、王不留行二錢、連翹二錢、黃芩四錢、黃連錢半、梔子錢半、黃果根二錢、蒲公英五錢、銀花五錢,二帖,服藥後乳房柔軟,轉趨正常,餘如一般產褥期調理。
十二、分析與討論
   乳癰,又稱「妒乳」,產褥期哺乳得之,又名「外吹」,原因不一,有風寒外客,乳汁不通,積而化熱,熱搏氣血,甚則氣血腐敗成膿;有胃熱蒸腐,產婦恣食厚味,釀生內熱,或乳為兒吹,乳汁蓄積化熱,乳房紅腫熱痛,甚則破潰流膿。有肝氣鬱結,產婦情志不舒,乳絡不通,乳汁鬱久化熱,熱灼氣血,乳房遂紅腫熱痛,腐敗為膿。(註9)
   楊姓產婦素體熱燥,也許因產褥期諸多調理失當,遂成乳癰,求診時,仍在鬱乳期,乳癰初起,尚未成膿,僅乳房紅腫硬熱痛,乳汁不暢(未絕),伴發熱惡寒等症狀,故內服、外敷,前後三帖而痊。

肆、 綜合討論
   產後諸疾有其特定病理機轉,先賢朱丹溪云,「產後無得令虛,當大補氣血為先,雖有雜證,以未治之。一切病都是血虛,皆不可發表。」大陸婦科名醫蔡庒先人亦云,「婦人產後,古人以先固氣血,蓋新產之後,氣血大虛,非補不能平復,故戒勞動、節飲食、少言語、遲梳頭、禁暴怒。不論何病,皆宜調養氣血為主,然則加對症藥。如傷食只宜健脾,不宜消克;傷寒只宜和解,不宜汗下;中風只宜養血,不宜用風藥。即有寒熱諸症,皆因脾胃虛損之故,內真寒外假熱也。」(註10)
   雖然婦人以血為基本,產褥期調理自當以氣血為優先,當遵內經素問刺法論,歧伯曰:「有故無殞,亦無殞也」、「大積大聚其可犯也,衰其大半而止,過則死」,可見前賢部分產褥期調理經驗,僅可作為「承平之劑」,一旦大邪來犯,自當犯之,但須遵守「衰其半而止」之旨,否則產婦仍不堪剋伐,恐蹈「過則死」之險。本文兩則醫案足以證之。

伍、 註解
1. 羅元愷主編,中醫婦科學,上海科學技術出版社,1994年1版,1997年3刷-183。
2. 馬寶璋主編,中醫婦科學,上海科學技術出版社,1997年1版,1999年4刷-178。
3. 馬寶璋主編,中醫婦科學,上海科學技術出版社,1997年1版,1999年4刷-178。
4. 羅元愷主編,中醫婦科學,上海科學技術出版社,1994年1版,1997年3刷-183。
5. 羅元愷主編,中醫婦科學,上海科學技術出版社,1994年1版,1997年3刷-220。
6. 羅元愷主編,中醫婦科學,上海科學技術出版社,1994年1版,1997年3刷-220。
7. 羅元愷主編,中醫婦科學,上海科學技術出版社,1994年1版,1997年3刷-228。
8. 羅元愷主編,中醫婦科學,上海科學技術出版社,1994年1版,1997年3刷-221。
9. 楊思澍、張樹生、傅景華編,中醫臨床大全,北京科學技術出版社,1998-697。
10. 蔡庒、周珮青編,蔡氏女科經驗選集,上海中醫大學出版社,1997年1版,1998年2刷-187。

後記
   本文為個人行醫極早期的成功醫案,因辨證正確、下手快狠準而奏功。前一案例,病人產後翌日罹風寒發燒,我大年初一晚間接到電話,立即為其開方,並擔心找不到藥房,幫她聯絡苗栗某開設中藥房的學弟家裡,蒙其父首肯,願意幫忙抓藥。豈知藥方送到,渠反悔表明無藥,那些都是平常的去風驅寒藥,怎麼可能沒有呢?唯一的顧忌應該是石膏,看到我給產婦吃劑量不小的石膏,他一定覺得這個醫生「青番」。後來她們找到教會弟兄幫忙,才解燃眉之急。
   第二個案例,為前一案例之好友。接近下診時間,她來為住在三重五樓公寓,產後僅二週,乳腺炎急性發作,寒熱往來中的好友求藥。她說,她的朋友能否吃她之前的藥?因為看起來症情很像。我問了幾個關鍵點,發現根本是兩碼事,於是立即為她煎煮一帖水藥並製備外敷藥,等到煮完都已經深夜一點多了,她才急著送往三重。之後,病人病況見緩,才回診繼續處置。
   後來,雖然也陸續醫過其他病患,不過,說真的,我已沒心思再寫這種工整規矩的醫案報告了。(14/Mar./2012)


1 則留言:

  1. 醫案兩則 乖乖,這麼用心的醫案報告!

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